NL EN
M
043 - 321 10 21

Online inschrijven

homeonline inschrijven

INSCHRIJVEN

Dit formulier kunt u nu online invullen. Wij sturen u binnen drie werkdagen een bevestiging van uw inschrijving per email. Tevens wordt u dan uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek.

Wij verzoeken u vriendelijk uw vorige huisarts van uw inschrijving bij onze praktijk op de hoogte te stellen. Nadat wij uw inschrijving hebben ontvangen, vragen wij uw medische gegevens op bij uw vorige huisarts. De verzending hiervan volgt digitaal.

ONLINEFORMULIER

Verplicht *

GEGEVENS

Kies een apotheek

Ondergetekende verklaart hierbij dat de volgende persoon als patiënt wordt ingeschreven bij Huisartspraktijk Swijgman te Maastricht en geeft toestemming voor opname van de medische gegevens in het Electronisch Medisch Dossier van de praktijk.
Vul naam, geboortedatum en geslacht in. Wij gebruiken voor dit formulier een beschermde verbinding; Uw gegevens zijn alleen toegankelijk voor behandelaars van Huisartspraktijk Swijgman. Ook geven wij uw naam, adres, woonverband en medicijnen door aan de apotheek van uw keuze.